規范診療行為提高實際報銷比例！河北開展專項行動

　　河北省醫療保障局最新發布關于開展規范診療行為提高實際報銷比例專項行動的通知↓↓↓

　　河北省醫療保障局關于開展規范診療行為提高實際報銷比例專項行動的通知

　　各市（含定州、辛集市）醫療保障局，雄安新區管委會公共服務局，省直三行業醫療保障管理部門，省本級醫療保障經辦機構，相關定點醫療機構：

　　為進一步減輕群眾醫療費用負擔，近期省醫保局印發了《關于進一步提高實際報銷比例、提升醫保經辦服務便利化水平的若干措施》（冀醫保發〔2023〕3號），組織實施“三個百分之一”行動，明確“通過規范醫療服務行為提高住院實際報銷比例1%”。定點醫療機構是醫?；鹗褂玫闹黧w，為進一步強化醫務人員合理用藥、合理檢查、合理診療的自律意識和醫療機構主動控費、規范診療行為的責任意識，切實提高住院實際報銷比例，經研究，決定在全省范圍內開展規范診療行為提高實際報銷比例專項行動?，F將有關事宜通知如下。

　　一、專項行動范圍和實施時間

　　專項行動范圍：全省二級及以上醫保定點醫療機構。

　　實施時間：自發文之日起至2023年12月底。

　　二、專項行動內容

　?。ㄒ唬┮幏端幤?、醫用耗材采購行為。定點醫療機構要根據臨床需求，主動控制成本，對同通用名藥品和醫用耗材，在合理使用的基礎上，按照先集中采購中選藥品和醫用耗材，后非中選藥品和醫用耗材，先價格較低藥品和醫用耗材，后價格較高藥品和醫用耗材的原則進行采購，積極引導患者優先使用質優價宜的藥品和醫用耗材，進一步節約醫療費用，減輕患者負擔。

　?。ǘ┮幏端幤?、醫用耗材使用行為。定點醫療機構一般應使用醫保目錄內藥品、醫用耗材和診療項目，優先使用集采中選藥品、醫用耗材，優先使用質優價宜藥品、醫用耗材，建立醫保目錄外藥品、醫用耗材和診療項目使用分析評價制度，嚴格控制自費項目使用比例和大型設備檢查陽性率，嚴禁開展“套餐式”檢驗檢查，不得將彩超、CT、MRI等列為常規檢查項目。杜絕誘導患者院外購藥，嚴禁違規開具大處方。

　?。ㄈ┮幏对\療行為。定點醫療機構及其工作人員要按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

　　三、實施步驟

　?。ㄒ唬┖炞殖兄Z階段（自發文之日起至4月30日前）。全省各級醫保部門按照屬地管理原則組織轄區內定點醫療機構簽訂《定點醫療機構提升患者報銷比例承諾書》（附件1，以下簡稱《承諾書》）和《2023年提升報銷比例工作目標臺賬》（附件2，以下簡稱《目標臺賬》），駐石省屬定點醫療機構由省醫保局負責?！冻兄Z書》以每個臨床科室為單位，以2022年平均實際報銷比例為基準，制定2023年提升實際報銷比例目標。各臨床科室主要負責同志要組織科室內醫護人員對藥品、醫用耗材和診療項目認真分析研究，看哪些是可用不可用的，看哪些是重復使用的，看哪些是可以用醫保目錄內替代目錄外的，看哪些是虛記多記的，看哪些藥品、醫用耗材是可以低價替代高價的，看哪些檢查檢驗結果是可以互認的。要有針對性地制定提升報銷比例具體舉措，同時，承諾杜絕誘導患者到指定藥店或其他醫療機構購藥?！冻兄Z書》要經臨床科室主要負責同志和分管臨床科室負責同志簽字確認?！赌繕伺_賬》要經醫療機構醫保辦主要負責同志、分管醫保工作負責同志和醫療機構主要負責同志簽字確認。

　?。ǘ﹨R總報送階段（5月1日-5月31日）。各縣區醫保部門收集轄區內定點醫療機構《承諾書》和《目標臺賬》后，掃描為pdf文件報市級醫保部門；市級醫保部門匯總市本級定點醫療機構《承諾書》和《目標臺賬》后，與縣區報送的電子文檔一并報省醫保局。

　?。ㄈ┏椴闄z查階段（6月1日-12月31日）。各級醫保部門要充分運用國家統一醫保信息平臺“基金監管數據分析子系統”對定點醫療機構費用進行監測，每月將監測結果向轄區內定點醫療機構進行推送，督促定點醫療機構建立醫保費用分析制度，每月與上月情況進行對比，要重點關注集采藥品、醫用耗材和醫保目錄內藥品、醫用耗材使用較多且供應充分的疾病，確保年底前如期實現同病種患者平均報銷比例提升的目標。

　　1.利用“醫療機構費用指標預警(中心)”功能，每月對“同級醫療機構同病種次均費用最高”“同級醫療機構同病種患者負擔費用率最高”等指標進行監測。

　　2.利用“同級別同病種次均費用”模塊，抽查自費金額過高的病例進行分析，對發現的問題及時提醒定點醫療機構進行整改。

　　3.各級醫保經辦機構每季度要抽選2~3個實際報銷比例未提高且患者自費金額提高的臨床科室，現場分析原因，深入查找問題癥結，督促定點醫療機構整改。

　?。ㄋ模┛偨Y提高階段（2024年1月底前）。各統籌區醫保部門針對專項行動發現的問題，及時完善制度機制，鞏固專項行動成果。要對專項行動進行工作總結，歸納經驗做法，將工作情況形成專題工作報告報省醫保局。

　　四、相關要求

　?。ㄒ唬└叨戎匾?，精心組織。開展規范診療行為提高實際報銷比例專項行動是省醫保局深入貫徹黨的二十大精神，在發展中不斷增進民生福祉的重要舉措。全省各級醫保部門和定點醫療機構要進一步提高政治站位，以堅決的態度、扎實的部署、有力的措施，全力推進專項行動，各定點醫療機構主要負責同志是專項行動第一責任人，要專門部署，與臨床人員共同研究舉措，確保措施落實到位；各級醫保部門主要負責同志要親自上手，親自調度，堅持問題導向，用好用活國家醫保信息平臺大數據分析系統，定期監測定點醫療機構費用情況，監督定點醫療機構制定的措施是否落實到位，確保如期完成既定目標。

　?。ǘ┘s談提醒，督促整改。各定點醫療機構醫保分管負責同志要帶頭深入臨床科室宣講醫保政策、規范醫療行為，要經常對實際報銷比例過低、措施不到位的臨床科室進行約談提醒，對異常指標涉及病例的藥品、醫用耗材、診療項目使用情況進行研究，制定整改措施。各級醫保部門要對實際報銷比例過低的醫療機構進行約談，督促其對指標異常增長的原因進行深入分析，督促整改，確保下月相關指標恢復合理水平。對于誘導患者院外購藥的按照《河北省醫療保障醫師考核管理辦法（試行）》進行考核扣分，涉嫌“帶金銷售”的，依紀依法依規移交紀檢監察機關處理。

　?。ㄈ娀綄?，鞏固成效。按照“通過擴大目錄提高住院實際報銷比例1%，通過集中帶量采購提高住院實際報銷比例1%，通過規范醫療服務行為提高住院實際報銷比例1%”三個百分之一的行動要求，對于實際報銷比例未提高3%的科室，所屬醫療機構要說明情況，并形成專題報告向當地醫保部門提交；對于報銷比例低于2022年度平均水平的醫療機構，各市醫保部門要組織人員開展專項檢查；對問題較為突出的醫療機構，省醫保局將其列入下年度飛行檢查對象，發現欺詐騙保問題的，嚴格按照相關規定予以嚴肅處理。

　?。ㄋ模╅_通綠色通道，動態調整目錄。近期省醫保局印發了《關于將部分醫療服務項目和醫用耗材納入河北省基本醫療保險和工傷保險支付范圍的通知》，將16個醫技診療類醫療服務項目、24個中醫及民族醫診療類醫療服務項目和37種醫用耗材納入醫保支付范圍。省醫保局將進一步完善醫保醫療服務項目和醫用耗材目錄動態調整機制，各定點醫療機構可按照臨床必需、安全有效、價格適宜、技術成熟的原則，及時向當地醫保部門提出調整醫保醫療服務項目和醫用耗材目錄的意見建議。省醫保局將開通綠色通道，按程序及時將臨床價值高、經濟評價優良的醫療服務項目和醫用耗材納入醫保支付范圍。

　?。ㄎ澹┌盐蛰浾搶?，做好宣傳引導。專項行動的目的是通過醫保部門和定點醫療機構共同努力，提升患者報銷比例，減輕患者費用負擔。各級醫保部門要正確引導輿論導向，積極回應社會關切，對社會反映的醫療機構中存在的突出問題和輿情，及時妥善處理。同時，要督促定點醫療機構做好患者的政策宣講工作，不得以提升報銷比例為由推諉患者，如發生類似情況，嚴肅追責問責。

　　河北省醫療保障局

　　2023年3月29日

　　編輯：呂永清

　　審核：冀澤民